Cancers

Une française sur neuf développera un cancer du sein au sein au cours de sa vie soit environ 50000 nouveaux cas par an. Dans beaucoup de famille, une épouse, une sœur, une mère a du faire face à cette maladie redoutée.

Même si les taux de guérison sont très importants, l’annonce de ce cancer, souvent brutale chez des personnes en parfaite santé, est bouleversante et angoissante, tant pour la femme atteinte que pour son entourage.

Il est donc important de rencontrer une équipe soudée qui sache, tout à la fois, expliquer la maladie et son traitement parce que « c’est ce que l’on ne comprend pas qui fait le plus peur » et être disponible pour vos questions et celles de votre entourage, mais aussi vous donner accès aux traitements les plus innovants et les plus performants.

C’est encore parfois à l’occasion d’une toilette ou d’un examen médical qu’une boule est perçue dans le sein. Mais de plus en plus souvent, c’est à l’occasion d’une mammographie de dépistage réalisée à titre systématique qu’une anomalie est détectée.

L’imagerie

La mammographie : elle est recommandée à partir de 50ans, tous les deux ans. Elle peut être proposée plus tôt ou plus souvent en cas d’antécédent familial ou dans le cadre de certaines surveillances. La mammographie est très souvent complétée par une échographie mammaire surtout quand les seins sont denses.

Le radiologue est particulièrement attentif à rechercher des opacités, des troubles de l’architecture glandulaire ou des microcalcifications. Celles ci sont très fréquentes et très majoritairement bénignes mais plus suspectes si elles sont groupées et irrégulières.

Le radiologue étiquette ces anomalies selon la classification de l’American College of Radiology ACR. Les mammographies ACR 1 et 2 sont considérées comme bénignes. Les mammographies ACR 4 et 5 sont considérées comme suspectes ou très certainement malignes et nécessitent un prélèvement. Les examens classés ACR 3 justifient en général d’un contrôle rapproché à quelques mois. De nouvelles techniques de mammographie sont maintenant disponibles. La Tomosynthese, par exemple, permet d’obtenir au cours de la mammographie des « coupes radiologiques du sein » très utiles pour étudier les modifications architecturales dans les seins denses.

L’IRM mammaire n’est pas un examen de dépistage. Elle sert à étudier des opacités et des modifications architecturales mal visualisées par la mammographie et l’échographie. Elle est parfois demandées par le chirurgien pour mieux définir les contours d’une tumeur avant l’opération en particulier en cas de cancer lobulaire, de structure peu dense.

Les biopsies

C’est le seul moyen de poser avec certitude le diagnostic de cancer du sein. Il s’agit d’un prélèvement réalisé sous anesthésie locale par un radiologue spécialisé. S’il s’agit d’une opacité visible en échographie, il réalisera une microbiopsie guidée par l’échographie. Pour les groupements de microcalcifications, le radiologue présente toujours les radios dans une réunion de spécialistes. Si l’avis collégial est en faveur d’un prélèvement, on utilise un appareil nommé mammotome qui permet « d’aspirer » avec précision les microcalcifications sous anesthésie locale pour les envoyer pour analyse au laboratoire.

Examen Anatomopathologique

Les prélèvements biopsiques pré opératoires et les pièces opératoires sont tous adressés au laboratoire d’anatomopathologie pour une étude microscopique. Elle seule peut confirmer le diagnostic de cancer et permet de déterminer les caractéristiques de la tumeur. Ce sont les critères qui permettront de proposer à la patiente un Programme de Soin Personnalisé (PPS) et adapté à son cancer.

Taille : L’examen anatomopathologique d’une pièce opératoire nous renseigne tout d’abord sur la taille de la tumeur et sur les marges c’est à dire l’épaisseur de tissus glandulaire sain restant entre la tumeur et la section réalisée par le chirurgien dans les trois dimensions.

Caractère infiltrant ou non.

La plupart des cancers du sein, organe de l’allaitement, sont des carcinomes c’est à dire des cancers des cellules glandulaires. Ces cellules se trouvent dans les lobules (cellules lobulaires) qui secrètent le lait en période d’allaitement ou le plus souvent dans les canaux galactophores (cellules canalaires) qui transportent le lait vers le mamelon.

Quand les cellules canalaires tumorales prolifèrent dans les canaux sans franchir la membrane basale qui les entoure, elles n’ont aucun contact avec les vaisseaux sanguins et lymphatiques qui siègent à coté des canaux et ne peuvent migrer dans l’organisme. On parle alors de cancer intracanalaire ou de cancer in situ. A ce stade le cancer est « non infiltrant » et son risque est uniquement local.

Grade histopronostique : En cas de cancer infiltrant l’anatomopathologiste indique le grade tumoral qui correspond à l’agressivité et à la vitesse de croissance. On l’exprime de 1 à 3. La mesure de l’index de la protéine Ki 67 complète cette information en quantifiant la prolifération des cellules tumorales.

Récepteurs hormonaux : La présence de récepteurs aux hormones féminines estrogène et progestérone est un élément capital à connaître pour déterminer le traitement adjuvant. La présence des ces récepteurs fera toujours proposer une hormonothérapie par comprimés.

Surexpression de HER 2 : Cette particularité des cellules tumorales les rend vulnérables à une thérapie dites « ciblée » le Trastuzumab ou Herceptin qui est alors proposée.

Traitement chirurgical

Le traitement du cancer du sein dans ses premiers stades repose avant tout sur la Chirurgie.

Chirurgie conservatrice du sein

La chirurgie peut être conservatrice du sein et de son galbe dans 70 à 80 % des cas.. On la nomme tumorectomie ou mastectomie partielle.
On sait depuis les années 70 que la chirurgie conservatrice associée à la radiothérapie apporte les même taux de survie que la mastectomie totale, à la condition d’emporter le cancer avec une bonne marge de sécurité. Au laboratoire, l’anatomopathologiste déterminera les caractéristiques tumorales mais aussi la normalité des tissus environnants enlevés avec le cancer. Il mesurera cette marge de sécurité. Parfois la découverte de cellules cancéreuses dans cette marge, atteignant la berge de la résection, pourra imposer une nouvelle intervention

Cette chirurgie a longtemps été considérée comme mineure et pratiquée sans respect du galbe du sein. Depuis une vingtaine d’années, sous l’influence de l’Institut Curie à Paris de nouvelles techniques dites d’oncoplastie se sont développées qui associent la rigueur de la chirurgie cancérologique et les techniques de la chirurgie esthétique.

Dans la mesure du possible les cicatrices sont dissimulées en limite de l’aréole ou dans le sillon sous mammaire. L’objectif est de toujours garder un sein harmonieusement galbé, avec une aréole centrée, en adaptant la surface cutanée au volume du sein après ablation du cancer et de la marge de sécurité. Ce sein peut être plus petit que le controlatéral et l’on proposera alors une opération de symétrisation immédiate ou différée. Mais il faut garder à l’esprit que la qualité de l’exérèse conditionne la guérison est qu’elle ne sera jamais sacrifiée aux considérations esthétiques.

Exemple de chirurgie oncoplastique permettant une ablation large de la tumeur à l’union des quadrants externes du sein droit en adaptant la surface cutanée au nouveau volume de la glande : 

Mastectomie Totale

Dans 20 à 30 % des cas le recours à une mastectomie totale s’impose. On cherche toujours à réduire ce taux en utilisant des traitements médicaux en première intention dans le but de réduire le volume tumoral. Lorsque la mastectomie totale est retenue, le chirurgien évoquera toujours la possibilité d’une reconstruction du sein. Dans certain cas comme les cancers intracanalaires ou les récidives à distance, cette reconstruction peut être immédiate, avec conservation de l’enveloppe cutanée du sein voire de l’aréole et du mamelon. Sinon elle sera proposée à la fin des traitements adjuvants.

Chirurgie des ganglions

Le propre d’un cancer du sein infiltrant est d’avoir la possibilité de libérer des cellules cancéreuses qui peuvent migrer dans l’organisme et se fixer dans un autre organe pour se multiplier et former ce que l’on appelle une métastase. Plus une lésion est petite et de croissance lente plus ce risque est faible. Pour la plupart, les cellules tumorales migrent par voie lymphatique et sont donc captées et retenues un certain temps par les ganglions lymphatiques de l’aisselle. C’est pourquoi il est très important pour l’équipe thérapeutique de savoir si les ganglions de l’aisselle ont filtré des cellules tumorales. Cette information est capitale pour adapter les traitements ultérieurs.

L’ablation de la totalité des ganglions de l’aisselle que l’on appelle « curage axillaire » n’est pas anodine. Afin de réduire l’importance du prélèvement ganglionnaire on peut se contenter dans certains cas du prélèvement des ganglions sentinelles c’est à dire ceux qui ont le plus grand risque d’être atteints.

Ces ganglions sont repérés le matin de l’intervention en injectant un marqueur dans le sein qui va migrer dans les premiers ganglions de l’aisselle. Le chirurgien prélève ces ganglions en début d’intervention et les confie au médecin anatomopathologiste pour une analyse « extemporanée » c’est à dire pendant le geste en quelques minutes. Si cette analyse ganglionnaire ne retrouve pas de cellules anormales, les autres ganglions sont laissés en place. Dans le cas contraire, le chirurgien réalise le curage axillaire, c’est à dire qu’il prélève la totalité des ganglions situés dans l’aisselle sous la veine axillaire qui vient du bras en cherchant à préserver les ganglions du bras. Il peut arriver dans 5 à 10 % des cas que l’analyse extemporanée soit prise en défaut et qu’un ganglion considéré comme sain au cours du geste s’avère ultérieurement contenir des cellules tumorales. Dans un petit nombre de cas cette constatation pourra conduire à proposer une réintervention pour retirer plus de ganglions.

Radiothérapie

Elle est indispensable après un traitement conservateur du sein pour éliminer les cellules du sein qui pourraient suivre la même voie de cancérisation et ainsi diminuer massivement le risque de récidives locales. Elle est aussi proposée après certaines mastectomies totales. En améliorant le contrôle local du cancer, la radiothérapie diminue aussi le risque de métastase à distance.

La radiothérapie ne se délivre pas en une seule dose. Elle est répartie en courtes séances quotidiennes selon le principe de « la lampe à bronzer ». Le protocole habituel répartit 30 séances de 2 à 3 minutes sur 6 semaines (25 sur 5 semaines en cas de cancer intracanalaire).

Traitements Médicaux

Les taux élevés de guérison du cancer du sein infiltrant dans les stades débutants ont été atteints depuis l’utilisation des traitements médicaux complémentaires. Ils viennent compléter l’action du traitement local qui doit être complet, en éliminant de l’organisme toute cellule cancéreuse qui pourrait y circuler, avant qu’elle ne se fixe et ne se développe. Ils sont proposés par la réunion multidisciplinaire, seuls ou en association, après l’étude des résultats anatomopathologiques. 

L’Hormonothérapie est systématiquement proposée lorsque la tumeur mammaire possède des récepteurs aux hormones.

La chimiothérapie est très souvent proposée en l’absence de sensibilité à l’hormonothérapie. Ces deux traitements peuvent aussi être proposés en association si les caractéristiques de la tumeur le nécessitent. La chimiothérapie présente la même efficacité que l’hormonothérapie pour limiter le risque de récidive, mais leurs résultats s’additionnent car les mécanismes d’action sur les cellules sont différents.

Enfin les thérapies ciblées sont des traitements proposés lorsque les cellules cancéreuses présentent des caractéristiques particulières. Le Trastuzumab ou HERCEPTIN est prescrit en association avec une chimiothérapie lorsque les cellules surexpriment l’antigène HER 2.

Les cancers de l’ovaire sont des tumeurs peu fréquentes ( environ 4500 cas par an en France) mais souvent diagnostiquées tardivement. On les découvre le plus souvent aux environ de 65 ans mais 10 % d’entre eux qui sont d ‘origine génétique (parfois liés aux cancers du sein) peuvent survenir plus tôt voire avant la ménopause. 

Le cancer de l’ovaire est souvent sournois et entraine le plus souvent peu de symptomes car il s’installe lentement dans l’abdomen. 

Les patientes décrivent des troubles digestifs, une constipation récemment apparue, de vagues douleurs pelviennes, une augmentation du volume de l’abdomen, un ballonnement, et parfois des saignement génitaux.

La permanence de ces troubles digestifs au delà d’un mois doit conduire à un examen gynécologique voire une échographie.

On distingue 4 stades dans l’évolution du cancer de l’ovaire 

Stade 1 : le cancer est limité à un ou deux ovaires : c’est le stade où il ne doit pas être confondu avec un kyste de l’ovaire organique bénin ( ancre). La distinction pré opératoire est parfois difficile ce qui impose que chaque kyste de l’ovaire douteux soit opéré avec un soin tout particulier pour éviter la diffusion dans l’abdomen d’éventuelles cellules cancéreuses.

Stade 2 : le cancer reste limité aux organes du bassin

Stade 3 le cancer atteint le péritoine c’est à dire le revêtement intérieur de l’abdomen ou les ganglions lymphatiques de l’abdomen

Stade 4 : le cancer se localise dans des organes à distance, essentiellement le foie et la plèvre.

On reconnait plusieurs types de cancers de l’ovaire suivant le type de cellules ovariennes dont ils proviennent. Dans chaque cas, l’analyse microscopique après l’intervention permet de définir un grade selon l’aspect des cellules. Ce grade est corrélé avec la capacité et le vitesse de croissance du cancer et permet d’adapter le traitement.

Il faut parler du cas particulier des tumeurs frontières ou “border line”. Ce sont des lésions à la limite du bénin et du malin qui surviennent souvent chez des femmes plus jeunes. Elles atteignent souvent un seul ovaire mais peuvent parfois toucher les deux ovaires voire s’étendre au péritoine.

Le traitement du cancer de l’ovaire repose avant tout sur la chirurgie et éventuellement sur la chimiothérapie et les thérapies ciblées.

La chirurgie du cancer de l’ovaire est tres spécialisée car elle doit à tout prix être complète et ne laisser aucun résidus visible dans l’abdomen en particulier au stade 3. 

Pour le stade 1, chez les femmes en âge de procréer, et en particulier en cas de tumeur frontière, on discutera un traitement conservateur de l’autre ovaire et de l’utérus.

Dans les stades supérieurs, le geste chirurgical débute par un temps d’évaluation de l’extension des lésions et une évaluation de l’opérabilité. Dans la mesure du possible il vaut mieux réaliser une chirurgie complète d’emblée. Dans certains cas on préférera opérer après un traitement de chimiothérapie pour réduire l’étendue du geste.

L’opération emporte les deux ovaires, l’utérus, les ganglions lymphatiques du pelvis et de l’abdomen et toutes les atteintes du péritoine du bassin au diaphragme. Ceci peut nécessiter  d’enlever une portion de l’intestin.

A Lille, dans nos établissements, nous organisons souvent des opérations conjointes entre chirurgiens digestifs et chirurgiens gynécologues pour offrir aux patientes l’expertise de chacun. 

Les tumeurs de grade 1 au stade 1 et les tumeurs frontières relèvent uniquement de la chirurgie.

Au delà du stade 1, la réunion multidisciplinaire propose une chimiothérapie. Il s’agit le plus souvent d’une association de taxanes et de sels de platine. Pour les stades avancés on proposera aussi, après chirurgie,  l’association d’une thérapie ciblée le Bévacizumab.

La surveillance s’organise entre le gynécologue, le chirurgien et le cancérologue. Elle repose sur l’examen clinique, le scanner abdomino-pelvien ou le TEP Scan. Certains marqueurs sanguins (CA 12-5 ..) peuvent être informatifs s’ils étaient élevés au moment du diagnostic.

Cancer de l’ovaire stade 3  :

Le cancer de l’endomètre est fréquent en France ( Plus de 7000 cas). Il survient en moyenne autour de 67 ans mais certaines formes peuvent se rencontrer avant la ménopause.

l’Endomètre est la muqueuse du corps de l’utérus qui tapisse la cavité utérine ( à ne pas confondre avec le col de l’utérus, partie basse de l’organe qui est visible dans le vagin). A partir de la puberté, l’endomètre se développe chaque mois sous influence hormonale pour accueillir un embryon. En l’absence de fécondation, il s’élimine sous la forme des règles. Apres la ménopause, seule les couches cellulaires profondes de l’endomètre subsistent.

Dans 80 % des cas, ce sont ces cellules qui se développent de manière anarchiques pour former le cancer de l’endomètre. Elles prolifèrent d’abord dans la cavité et l’on parle de cancer intra muqueux ou “in situ”. Puis elles infiltrent le muscle utérin (myomètre). Dans les stades ultérieurs, elles dépassent l’utérus pour infiltrer les autres organes du bassin et peuvent disséminer à distance. Certains cancers du corps utérin naissent à partir d’autres cellules ( cancer séreux, à cellules claires, sarcomes) ; Ils surviennent souvent plus tôt dans la vie et leur croissance est en générale plus rapide.

Le cancer de l’endomètre est favorisé par le surpoids et le diabète. Rarement certains cancers de l’endomètre, en particulier chez la femme jeune, peuvent avoir une origine génétique.

Le plus souvent le cancer de l’endomètre se révèle précocement par des saignements anormaux. Soit des saignements survenant chez une patiente ménopausée; soit des règles abondantes (ménorragies) ou des saignements entre les règles (métrorragies). 

Attention, ces symptomes peuvent révéler beaucoup d’autres pathologies qui sont bénignes, mais ils doivent attirer l’attention et imposent un examen gynécologique et une échographie pelvienne qui suspectera un cancer devant un aspect hétérogène et très épaissi de l’endomètre, voire des signes d’infiltration du muscle utérin. Le gynécologue pratique alors une biopsie de l’endomètre au cabinet ou sous hystéroscopie (caméra) en clinique. 

Lorsque le diagnostic est affirmé par le prélèvement, le bilan se poursuit avec une IRM qui apprécie l’extension locale avec précision et un TEP Scan qui recherche des atteintes à distance.

A l’issue du bilan d’extension, on défini le stade de la tumeur :

Stade 1 si la tumeur est limité au corps de l’utérus.

Stade 2 avec atteinte du col utérin.

Stade 3 si la tumeur à dépassé l’utérus pour atteindre les ovaires et les trompes, les attaches latérales de l’utérus ( paramètres), les ganglions lymphatiques ou le péritoine. 

Stade 4 avec atteinte de la vessie ou du rectum, ou atteinte des organes à distance par des métastases.

L’analyse microscopique permet aussi de déterminer le grade histologique. C’est un aspect du tissus tumoral corrélé avec la vitesse de croissance de la tumeur.

Traitements

La chirurgie est le traitement principal du cancer de l’endomètre des stades débutants jusqu’à la plupart des stades 3. Le geste comporte toujours une hystérectomie et l’ablation des ovaires et des trompes. Selon le stade, on réalise l’exérèse des attaches de l’utérus (paramètres), des ganglions lymphatiques pelviens et de l’abdomen par lesquels peuvent migrer les cellules cancéreuses, et de certaines portions du péritoine ou des organes adjacents.

Dans les stades débutants, elle peut se pratiquer sous coelioscopie, sous réserve que l’utérus puisse être extrait sans ouverture dans l’abdomen et que l’état général de la patiente permette cette technique.

L’étude des ganglions utilise de plus en plus souvent la technique du ganglion sentinelle sous célioscopie qui permet de ne prélever que les ganglions qui ont le plus de risque d’etre atteints par les cellules cancéreuses.

La chirurgie reste le seul traitement pour les stades 1 limités et de bas grade. Elle n’est pas proposée d’emblée au stade 4 où face à des atteintes importantes du vagin.

A l’issue de la chirurgie, ou d’emblée dans ces stades évolués, le traitement qui est discuté en réunion multidisciplinaire, associera la curiethérapie et / ou la radiothérapie. La chimiothérapie peut être discutée des le stade 1 pour des formes de cancer à croissance rapide. Ces traitements sont réalisés dans nos établissements Hôpital Privé Le Bois et Hôpital Privé La Louvière.

Les cancers de l’endomètre font partie des tumeurs pelviennes de bon pronostic et ce d’autant plus qu’ils sont généralement découverts précocement.